Cos’è la sindrome metabolica? Quali definizioni ha sviluppato il settore medico? Le condizioni perché emerga non sono legate ad un solo fattore, ma ad una concomitanza di caratteristiche, in particolare l’insulino-resistenza. Il controllo del peso e dell’alimentazione possono portare miglioramenti su più fronti.
La sindrome metabolica si riferisce alla co-presenza di diversi fattori di rischio cardiovascolare, tra cui insulino-resistenza, obesità, dislipidemia aterogenica e ipertensione.
Medici e scienziati sottolineano da tempo che determinate condizioni aumentano in una persona il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari aterosclerotiche (CVD). Questi fattori di rischio includono una storia familiare di malattia coronarica prematura, ipertensione, iperlipidemia, diabete e fumo. Anche l’età aumenta il rischio, così come il sesso maschile e lo stato ormonale post-menopausale. Alcuni di questi rischi possono essere modificati come per esempio la cessazione del fumo, mentre altri come la predisposizione genetica, no. Il rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche può essere ridotto affrontando questi fattori di rischio individuali modificando lo stile di vita e se necessario associando un trattamento farmacologico1.
È noto che alcuni fattori di rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche tendono a raggrupparsi o si verificano insieme. Inoltre, le modifiche dello stile di vita dovute al cambiamento nella dieta e all’aumento dell’attività fisica possono influenzare significativamente diversi fattori di rischio contemporaneamente e, così facendo, ridurre il rischio di malattie cardiovascolari aterosclerotiche. Questo raggruppamento di alcuni fattori di rischio e la loro reattività condivisa alle
modifiche dello stile di vita suggerisce che non sono indipendenti l’uno dall’altro e che condividono cause, meccanismi e caratteristiche sottostanti2 e 3.
Il panorama internazionale
L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato la prima definizione di sindrome metabolica nel 1998. Poiché l’insulino-resistenza era considerata centrale nella fisiopatologia della sindrome metabolica, l’evidenza dell’insulino-resistenza è un requisito assoluto nella definizione dell’OMS. La definizione dell’OMS è stata la prima a legare insieme le componenti chiave di insulino-resistenza, obesità, dislipidemia e ipertensione. La definizione richiede che sia presente la resistenza all’insulina; senza di essa, anche se tutti gli altri criteri fossero soddisfatti, il paziente non avrebbe la sindrome metabolica. La definizione dell’OMS consente inoltre di diagnosticare la sindrome metabolica ai pazienti con diabete di tipo 2 (T2D) se soddisfano gli altri criteri4.
Resistenza all’insulina
Nel 1999, il Gruppo europeo per lo studio della resistenza all’insulina (EGIR) ha proposto una modifica alla definizione dell’OMS5. Come l’OMS, l’EGIR ha ritenuto che l’insulino-resistenza sia centrale nella fisiopatologia della sindrome metabolica, quindi lo richiede anche per la definizione. In questo caso, l’insulino-resistenza è definita da un valore di insulina plasmatica a digiuno superiore al 75° percentile. L’uso della sola insulina a digiuno elevata come riflesso dell’insulino-resistenza semplifica la definizione, ma significa anche che i pazienti con T2D non possono essere diagnosticati come affetti da sindrome metabolica, poiché l’insulina a digiuno potrebbe non essere una misura utile dell’insulino-resistenza in tali pazienti. Inoltre, analogamente alla definizione dell’OMS, la definizione EGIR richiede due criteri aggiuntivi, che possono essere selezionati tra obesità, ipertensione e dislipidemia.
Nel 2001, il National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) ha ideato una definizione per la sindrome metabolica1, che è stata aggiornata dall’American Heart Association e dal National Heart Lung and Blood Institute nel 20052. Secondo la definizione NCEP ATP III, la sindrome metabolica è presente se sono soddisfatti tre o più dei seguenti cinque criteri:
- circonferenza della vita superiore a 102 cm negli uomini o 89 cm nelle donne
- pressione sanguigna superiore a 130/85 mmHg
- trigliceridi a digiuno superiori a 150 mg/dl
- colesterolo HDL a digiuno inferiore a 40 mg/dl (uomini) o 50 mg/dl (donne)
- glicemia a digiuno superiore a 100 mg/dl.
La definizione NCEP ATP III è uno dei criteri più utilizzati della sindrome metabolica. Incorpora le caratteristiche chiave dell’iperglicemia/insulino-resistenza, dell’obesità viscerale, della dislipidemia aterogenica e dell’ipertensione. Utilizza misurazioni e risultati di laboratorio prontamente disponibili per i medici, facilitandone l’applicazione clinica ed epidemiologica.
Nel 2005, l’International Diabetes Foundation (IDF) ha pubblicato nuovi criteri per la sindrome metabolica6. Sebbene includa gli stessi criteri generali delle altre definizioni, richiede la presenza di obesità, ma non necessariamente di insulino-resistenza. Il requisito di obesità è soddisfatto da limiti specifici per la popolazione. Ciò spiega il fatto che diverse popolazioni, etnie e nazionalità hanno diverse distribuzioni delle norme per il peso corporeo e la circonferenza della vita. In questo modo viene riconosciuto che la relazione tra questi valori e il rischio di T2D o CVD è diverso nelle diverse popolazioni, ad esempio le popolazioni dell’Asia meridionale hanno un rischio maggiore di T2D e CVD a circonferenze della vita minori rispetto ad una popolazione occidentale.
Ad oggi la definizione NCEP ATP III è la più facilmente applicabile in ambito clinico. I medici, infatti, possono valutare facilmente i pazienti in base ai 5 criteri fornendo una risposta “sì” o “no” sulla presenza di sindrome metabolica. Ciò differisce da alcuni dei metodi di calcolo del rischio più complicati, che potrebbero richiedere algoritmi o calcoli complicati per trovare una risposta. Sebbene non sia stato dimostrato, la speranza è che la realizzazione di una diagnosi di sindrome metabolica motiverà le persone e i loro medici a prendere le misure appropriate per ridurre il rischio di CVD e T2D. Ciò può comportare modifiche dello stile di vita come scelte alimentari migliori e attività fisiche maggiori e un’appropriata gestione farmacologica per i criteri dei componenti.
Le 4 caratteristiche della sindrome metabolica
La sindrome metabolica può essere quindi sintetizzata tramite 4 caratteristiche principali:
- Insulino-resistenza: l’insulina è prodotta dal pancreas in risposta all’iperglicemia e stimola l’uso del glucosio in modo diverso nei vari tessuti. I tessuti che rimuovono il glucosio dalla circolazione e impattano maggiormente sono il muscolo scheletrico, il fegato e il tessuto adiposo. L’effetto netto di tutti questi cambiamenti è aumentare l’assorbimento del glucosio, ridurre i livelli circolanti di glucosio e aumentare la conversione del glucosio nelle molecole di deposito, glicogeno o grasso7. Nell’insulino-resistenza, le cellule adipose, muscolari ed epatiche non rispondono adeguatamente all’insulina e i livelli di glucosio circolante rimangono elevati, il che porta alla patologia.
- Obesità viscerale: l’obesità viscerale provoca una diminuzione dell’assorbimento di glucosio mediato dall’insulina ed è chiaramente correlata all’insulino-resistenza. I meccanismi probabilmente coinvolgono le adipochine, che sono prodotte dal tessuto adiposo, che modulano il crosstalk tra metabolismo e funzione vascolare8.
- Dislipidemia aterogenica: le caratteristiche chiave della dislipidemia aterogenica sono alti livelli plasmatici di trigliceridi, bassi livelli di colesterolo HDL e un aumento dei livelli di LDL. La resistenza all’insulina e l’obesità viscerale sono associate alla dislipidemia aterogenica9.
- Disfunzione endoteliale: la disfunzione endoteliale è l’ultima via comune tra molti fattori di rischio cardiovascolare e lo sviluppo dell’aterosclerosi7. Le cellule endoteliali rivestono la superficie interna dei vasi sanguigni e svolgono importanti funzioni meccaniche, oltre che biologiche. L’endotelio percepisce e risponde a stimoli fisiologici e patologici e produce sostanze vasoattive, tra cui NO, prostacicline ed endoteline. L’espressione endoteliale delle molecole di adesione cellulare governa le interazioni con i leucociti e i monociti circolanti, influenzando l’infiammazione, e con le piastrine circolanti, influenzando l’emostasi e la trombosi. L’endotelio modula anche la risposta dello strato della muscolatura liscia vascolare, che può contribuire alla formazione dell’intima durante lo sviluppo delle placche aterosclerotiche. La normale funzione endoteliale protegge da questi processi e la disfunzione endoteliale è centrale nella patogenesi dello sviluppo della lesione aterosclerotica.
Di questi, i primi due sembrano essere assolutamente necessari per la sindrome metabolica. Nei pazienti affetti la perdita di peso può portare a miglioramenti di più caratteristiche contemporaneamente, quindi sembra necessario un certo grado di adiposità per manifestare la fisiopatologia anormale. Viceversa, ci sono pazienti obesi ma che non manifestano nessuna delle altre componenti della sindrome metabolica, quindi sia la predisposizione metabolica all’insulino-resistenza che l’obesità sembrano essere necessarie per l’espressione del fenotipo della sindrome metabolica. La dislipidemia aterogenica deriva dall’insulino-resistenza e dall’obesità viscerale e può essere inclusa nella definizione includendo criteri separati per livelli sierici elevati di TG e bassi livelli di HDL. La disfunzione endoteliale deriva anche dall’insulino-resistenza e dalle adipochine e dagli acidi grassi liberi (FFA) che vengono rilasciati dal tessuto adiposo viscerale. Sia la dislipidemia aterogenica che la disfunzione endoteliale contribuiscono meccanicamente allo sviluppo dell’aterosclerosi e delle malattie cardiovascolari.
Pertanto, le quattro caratteristiche centrali (insulino-resistenza, adiposità viscerale, dislipidemia aterogenica e disfunzione endoteliale) costituirebbero la definizione più semplice e completa per la sindrome metabolica, che non può essere ulteriormente semplificata10.
Bibliografia
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